- Algunas investigaciones incluso señalan que debe usarse con cautela
Por Alejandra Ortiz Medrano y Thalía García Téllez
La efectividad de la hidroxicloroquina como un tratamiento para atender a pacientes con el virus SARS-CoV-2 está por comprobarse en su totalidad pese a los diversos estudios en los que se ha demostrado que existe mejoría en algunas de las personas que recibieron ese compuesto.
Además, los efectos adversos reportados en otros trabajos de investigación sugieren que es necesario proceder con cautela en su aplicación contra la COVID-19, y eso sin contar que uno de los estudios más popularizados sobre su uso ha sido severamente cuestionado por los procedimientos y la ética seguidos para su realización.
Este medicamento, usado para enfermedades como la artritis, el lupus o la malaria, ganó fama mundial gracias a un tuit del presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, el 21 de marzo pasado, en el que afirmaba que “la hidroxicloroquina y la azitromicina, en conjunto, tienen una oportunidad real de ser uno de los mayores cambiadores de juego en la historia de la medicina” (1), refiriéndose al efecto que podrían tener en el tratamiento de la enfermedad, y repitiéndolo varias veces desde ese día.
Trump ha basado sus afirmaciones en una publicación científica del 20 de marzo (2) que describe el trabajo de investigadores franceses quienes tomaron muestras de 36 pacientes y observaron que la hidroxicloroquina, combinada con el antibiótico azitromicina, redujo, en seis de ellos por completo, la carga viral en comparación con pacientes que no recibieron el tratamiento.
Sin embargo, ese estudio dista mucho de ser una prueba contundente de la eficacia del tratamiento.
Al día de hoy, la eficacia de la hidroxicloroquina (ya sea con azitromicina o sin ella) para el COVID-19 no ha sido demostrada totalmente y, aunque está en estudio, la evidencia científica sobre sus efectos positivos y negativos es muy limitada.
Los posibles riesgos
Aunque la hidroxicloroquina es un medicamento derivado y mejor tolerado que la cloroquina, puede propiciar efectos adversos como dolores de cabeza, erupciones en la piel, hipoglucemia, y en algunos casos arritmias cardíacas que pueden derivar en paros cardíacos e incluso la muerte.
Por eso es imprescindible su administración bajo estricta vigilancia médica.
Además, no se ha definido el mecanismo exacto por el cual ese compuesto podría contribuir como tratamiento para COVID-19. Sólo se ha observado que puede afectar directamente el ingreso del virus a las células, o bien, modular la respuesta inmune de los pacientes.
La alteración de la respuesta inmune que potencialmente provoca la hidroxicloroquina contra el COVID-19 puede no resultar favorable en todos los casos, pues podría aumentar la susceptibilidad de los pacientes a otras infecciones. En todo caso, se necesitan estudios controlados de la hidroxicloroquina para definir su papel en el tratamiento de COVID-19.
Estudios sobre la hidroxicloroquina y COVID-19
Los primeros indicios sobre el efecto de la hidroxicloroquina sobre el SARS-CoV-2 aparecieron en China en marzo, donde se administró hidroxicloroquina a 13 pacientes, mientras que otros 14 se tomaron como grupo control sin este medicamento (3).
Después de 7 días -cinco con tratamiento y dos sin éste-, se observaron leves mejorías en las imágenes pulmonares de los pacientes con hidroxicloroquina, pero sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos.
A su vez, el estudio francés que comenzó a hacer famosa a esta molécula gracias a las palabras de Trump, muestra que después de seis días de tratamiento, hubo una disminución de 100% en los rastros del material genético del virus al analizar las muestras de nariz y faringe en pacientes tratados con hidroxicloroquina y azitromicina -que solo eran seis.
En comparación, había una disminución de 57.1% (de un total de 14 personas) a los que se les dio tratamiento de hidroxicloroquina sola, y de 12.5% en pacientes (16) a los que no se les administraron estos medicamentos.
Lo que suele quedar sin mencionarse es que hubo seis pacientes a los que se les administró hidroxicloroquina (no mencionan si en combinación o no con azitromicina) y abandonaron el seguimiento: tres de ellos fueron llevados a terapia intensiva, otro murió, y uno más dejó el tratamiento por nauseas, lo que representa un detalle metodológico cuestionable.
Y hubo otros aspectos cuestionables: los pacientes que no recibieron el tratamiento con hidroxicloroquina son personas a quienes se les propuso hacerlo, y bien lo rechazaron o no cumplían con los requisitos para ser incluidos, pero tomaron sus datos como referencia.
Lo anterior expresa un enorme defecto ético y metodológico que se incumplieron, como: revisar si el paciente cumple con los requisitos; proponerle entrar al estudio explicándole condiciones y riesgos; firmar un consentimiento informado; asignarlo aleatoriamente a un grupo, ya sea de estudio o de control, nunca es el paciente ni el médico quien asigna el grupo.
Este tipo de pruebas clínicas aleatorias reducen sesgos que pueden distorsionar los análisis estadísticos o las conclusiones de los estudios.
A pesar de estas fallas, el resultado atrajo la atención de la sociedad francesa a tal grado que empezó a exigirle a su gobierno el uso de hidroxicloroquina en los pacientes, forzando la autorización para su uso en hospitales, misma que se realiza por decreto oficial en ese país desde el 26 de marzo de 2020 (4).
Como resultado de ello, en Francia el uso de hidroxicloroquina está limitado a pacientes graves y bajo estricto seguimiento médico porque se carece de suficiente evidencia sobre los efectos adversos o benéficos del tratamiento a largo plazo.
Con la hidroxicloroquina en pruebas para tratamiento en Francia, el mismo grupo de investigación francés que hizo el estudio publicó un segundo reporte en abril, esta vez revisando la información de 80 pacientes durante seis días de tratamiento (5).
A diferencia del primer trabajo, no fue un estudio experimental sino que se recurrió a información de pacientes tratados en hospitales con hidroxicloroquina, pero sin contar con un grupo de control para comparar la eficacia del medicamento contra la ausencia del mismo.
De los 80 casos revisados, 79 salieron del hospital sin rastros detectables del virus en sus muestras.
Empero, como únicamente se cuenta con las observaciones de seis días, es imposible saber si existe un efecto adverso a largo plazo u otro tipo de consecuencias del tratamiento.
En un reporte estadounidense (6) en el que se evaluaron 368 pacientes, 97 de los cuales recibieron hidroxicloroquina; 113, hidroxicloroquina y azitromicina, y 158 ninguno de estos medicamentos, se encontró que el riesgo de muerte fue mayor en los pacientes a los que se les suministró hidroxicloroquina sola, en comparación con los otros dos grupos.
Además el riesgo de necesitar ventilación artificial fue significativamente más alto para los pacientes a los que se les suministró hidroxicloroquina sola o con antibiótico, respecto de a quienes no se les suministró.
Los pacientes a quienes se les administró hidroxicloroquina sola mostraron una tasa de mortalidad del 27.8%, mientras que los pacientes a quienes no se les dio el medicamento tuvieron una tasa de mortalidad del 11.4%.
En otro reporte llevado a cabo en Francia (7), se examinaron 181 casos de neumonía causada por SARS-CoV-2, de los cuales 84 recibieron hidroxicloroquina dentro de las primeras 48 horas de hospitalización, y 97 en ningún momento.
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos tanto en la tasa de mortalidad como tampoco en la probabilidad de entrar a terapia intensiva.
Como muchos de los estudios sobre SARS-CoV-2, estos dos últimos reportes son pre-prints, lo cual significa que no han pasado por el proceso de revisión por pares y no están publicados en ninguna revista científica todavía.
Debido a los efectos adversos observados en algunos estudios, recientemente varios científicos en la revista Nature (8) se han pronunciado contra el tratamiento de hidroxicloroquina y azitromicina para COVID-19, por el incremento de riesgo de una forma de taquicardia que puede llevar al paro cardíaco y la muerte.
Para realmente conocer los efectos del tratamiento de hidroxicloroquina para el COVID-19 se necesitan estudios clínicos aleatorizados de gran escala.
Actualmente existen numerosos estudios clínicos registrados en todo el mundo que buscan definir si el compuesto referido es un tratamiento seguro y eficaz en cualquiera de sus modos de administración.
Sin embargo, la mayoría de ellos no prevé obtener resultados de forma inmediata.
Referencias
(1) @realDonaldTrup (2020, marzo 21) “HYDROXYCHLOROQUINE & AZITHROMYCIN, taken together, have a real chance to be one of the biggest game changers in the history of medicine. The FDA has moved mountains – Thank You! Hopefully they will BOTH (H works better with A, International Journal of Antimicrobial Agents)…..“ . Tomado de https://twitter.com/realDonaldTrump/status/1241367239900778501
(2) Gautret, P., Lagier, J. C., Parola, P., Meddeb, L., Mailhe, M., Doudier, B., … & Honoré, S. (2020). Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International journal of antimicrobial agents, 105949. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996
(3) Chen Jun, Liu Danping, Liu Li, Liu Ping, Xu Qingnian, Xia Lu, … & Qian Zhiping. (2020). A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). Journal of Zhejiang University ( Edición médica) , 49 (1), 0-0. http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03
(4) JORF n°0074 du 26 mars 2020 texte n° 31 https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2020/3/25/2020-314/jo/texte
(5) Gautret, P., Lagier, J. C., Parola, P., Meddeb, L., Sevestre, J., Mailhe, M., … & Hocquart, M. (2020). Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: A pilot observational study. Travel Medicine and Infectious Disease, 101663. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32289548
(6) Magagnoli, J., Narendran, S., Pereira, F., Cummings, T., Hardin, J. W., Sutton, S. S., & Ambati, J. (2020). Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid-19. medRxiv. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20065920v2
(7) Mahevas, M., Tran, V. T., Roumier, M., Chabrol, A., Paule, R., Guillaud, C., … & Schlemmer, F. (2020). No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients hospitalized for COVID-19 infection with oxygen requirement: results of a study using routinely collected data to emulate a target trial. medRxiv. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.10.20060699v1
(8) Chorin, E., Dai, M., Shulman, E. et al. The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Nat Med (2020). https://www.nature.com/articles/s41591-020-0888-2
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